Lexikon:
aktive Sterbehilfe
, passive Sterbehilfe,
indirekte Sterbehilfe, Terminale Sedierung,
Beihilfe zur Selbsttötung

Irene Nickel

Aktive Sterbehilfe und ihre Alternativen

Unter „Recht auf selbstbestimmtes Sterben“ habe ich das Für und Wider in der Diskussion um die Sterbehilfe kurz skizziert.

Hier soll ein bestimmtes Argument im Mittelpunkt stehen, das häufig gegen die aktive Sterbehilfe angeführt wird. Es soll ausführlicher dargestellt werden und eine ausführlichere Erwiderung finden.


Argument:

Nicht alle Gegner der aktiven Sterbehilfe verschließen sich völlig  der Einsicht, dass der Wunsch eines Patienten nach seinem baldigen Tod unter Umständen ein berechtigter Wunsch sein kann.
Aber aktive Sterbehilfe halten sie für entbehrlich; schließlich gebe es passive Sterbehilfe und indirekte Sterbehilfe.

Seltener verweisen sie auf die Möglichkeit der Selbsttötung
oder der Beihilfe zur Selbsttötung.

Einige von ihnen wenden sich gegen jede absichtliche aktive Beendigung von Menschenleben. Darunter die Katholische Kirche, die den „Selbstmord“ entschieden ablehnt, und konsequenterweise auch die Beihilfe zum „Selbstmord“. 1

Eine „Therapie um jeden Preis“ fordert jedoch nicht einmal diese Kirche. Selbst sie hält unter bestimmten Voraussetzungen die passive Sterbehilfe und die indirekte Sterbehilfe für zulässig. 2


Erwiderung:

Richtig ist, dass nicht jeder Mensch, der sterben will, dazu aktive Sterbehilfe braucht. Einige können in der Selbsttötung, in der passiven Sterbehilfe oder in der indirekten Sterbehilfe eine zumutbare Alternative finden, vielleicht sogar die Alternative, die ihren Wünschen am besten entspricht. 

Aber nicht jeder verzweifelte Mensch, der sterben will,
findet unter diesen Alternativen eine, die für ihn geeignet ist.


Passive Sterbehilfe

ist Unterlassung oder Abbruch von lebenserhaltenden Maßnahmen.

Sie kann nur dann in vertretbarer Zeit zum Tode führen, wenn der Körper des Patienten in einem entsprechenden Zustand ist. Das ist aber keineswegs immer der Fall, wenn ein Mensch sterben will. Nicht bei allen Patienten mit unerträglichen Schmerzen. Schon gar nicht bei allen Patienten, die ihr Leben als sinnlose Last empfinden. Passive Sterbehilfe kann nicht jedem Patienten zum Sterben verhelfen.

Andere Patienten können zwar durch passive Sterbehilfe sterben – aber auf welche Weise! Hinter der wohlklingenden Bezeichnung „passive Sterbehilfe“ verbergen sich Todesarten wie Ersticken, Verdursten, Verhungern, Lungenentzündung ... Der sogenannte „natürliche Tod“ ist nicht immer ein sanfter Tod. Der Unterschied zwischen aktiver Sterbehilfe und passiver Sterbehilfe ist für manche Patienten der Unterschied zwischen humanem Sterben und elendem Verrecken.

Die Angst vor einem qualvollen Sterben mag Patienten zögern lassen, passive Sterbehilfe in Anspruch zu nehmen. Wenn sie dadurch länger leben, dann könnten gewisse Gegner der Sterbehilfe das als einen Erfolg bewerten. Aber es wäre ein Erfolg auf Kosten der Patienten: ein Leben, das nur deshalb noch gelebt wird, weil der Patient durch Angst vor unerträglichen Qualen dazu genötigt wird.

Ein weiteres Problem tritt auf, wenn ein Patient einen Versuch, durch passive Sterbehilfe zu sterben, wegen der damit verbundenen körperlichen Beschwerden nicht durchhält und abbricht. Bei bestimmten Formen der passiven Sterbehilfe kann es nämlich zu irreversiblen Gesundheitsschäden kommen (beispielsweise bei Unterversorgung mit Flüssigkeit). Dann ist der Patient übel dran: Er hat weder den Tod, den er sich wünschte, noch das Leben, von dem er sich befreien wollte, er hat stattdessen ein noch schlechteres Leben.

Die einzige Möglichkeit zur Vermeidung von unerträglichen Beschwerden und Risiken bei der passiven Sterbehilfe besteht manchmal darin, dass der Patient in Dauernarkose versetzt wird. Die Frage ist, wozu ein solches Weiterleben gut sein soll. Der Patient selbst hat nichts davon. Und seine Angehörigen werden einer zusätzlichen seelischen Belastung ausgesetzt, wenn das Sterben von Schrecken erregenden Umständen begleitet ist und die Zeit des Wartens auf den Tod sich in die Länge zieht. Eine so sinnlose Belastung entspricht sicher nicht den Wünschen eines Patienten, der seine Angehörigen liebt.

Fazit: Passive Sterbehilfe kann aktive Sterbehilfe nicht überflüssig machen. Einigen Patienten kann sie überhaupt nicht zum Sterben verhelfen, einigen anderen nicht auf eine zumutbare Weise.


Indirekte Sterbehilfe

ist Gabe von Medikamenten, die zur Linderung von Schmerzen oder körperlichen Beschwerden bestimmt sind, die aber als unvermeidliche Nebenwirkung das Leben des Patienten verkürzen.

Sie ist in Deutschland legal, wenn das angestrebte Ziel dabei die Linderung der Schmerzen oder Beschwerden ist, während die Verkürzung des Lebens nur ein unvermeidlicher Nebeneffekt sein darf.

Das heißt, eigentlich ist die indirekte Sterbehilfe überhaupt nicht dazu bestimmt, zum Zwecke der Lebensverkürzung eingesetzt zu werden.

Dennoch geschieht das immer wieder. Schließlich kann man schlecht nachprüfen, welche Absicht ein Arzt verfolgt hat. Wenn nur Art und Dosis der eingesetzten Medikamente so beschaffen ist, dass glaubhaft gemacht werden kann, dass damit eine Linderung angestrebt wurde und nicht etwa eine Lebensverkürzung, dann wird kaum je das Gegenteil nachzuweisen sein.

Die Anwendung von indirekter Sterbehilfe zu dem Zwecke, Leben zu verkürzen, ist in Wirklichkeit eine verkappte aktive Sterbehilfe.

Wo aktive Sterbehilfe nicht offen praktiziert werden darf, wird sie immer wieder als indirekte Sterbehilfe getarnt. Dieser Zwang zur Tarnung hat für den Patienten nur Nachteile: Der Arzt kann nicht seine ganze Kunst einsetzen, um den Patienten so sterben zu lassen, wie dieser das wünscht. Der Arzt wird immer darauf achten müssen, dass Art und Dosierung der Medikamente in dem Rahmen bleiben, in dem glaubhaft gemacht werden kann, dass die Lebensverkürzung nicht angestrebt wurde. Für den Patienten kann das zur Folge haben, dass der Sterbeprozess unter unangenehmeren Begleiterscheinungen abläuft als nötig, und dass er sich mehr als nötig in die Länge zieht.

  
Terminale Sedierung

ist Gabe von stark beruhigenden (sedierenden) Medikamenten bei Sterbenden, durch die das Bewusstsein bis zum Tode ausgeschaltet wird (im Sprachgebrauch mancher Autoren auch: "oder stark gedämpft wird").

Sie ist in Deutschland legal zur Linderung von Schmerzen oder Beschwerden in der Sterbephase. Ihre Grenzen und Einzelheiten sind zum Teil umstritten.

Ob ein Sterben unter terminaler Sedierung oder ein Sterben durch Selbsttötung vorzuziehen ist, darüber dürften die Meinungen auseinandergehen. Manche Menschen schrecken bei dem Gedanken an Selbsttötung zurück, sei es aus religiösen oder aus psychologischen Gründen. Andere empfinden es als passender, vielleicht sogar als würdiger, wenn der Abschied von Angehörigen und Freunden und der Eintritt des Todes zeitlich nahe beieinander liegen. Vielleicht vermuten einige auch, dass das für die Angehörigen und Freunde seelisch weniger belastend sei, als nach dem Abschied tagelang oder wochenlang auf die Todesnachricht warten zu müssen. Wenn ein Patient den Wunsch hat, auf die Gefühle seiner Angehörigen und Freunde Rücksicht zu nehmen, dann empfiehlt es sich, mit diesen Angehörigen und Freunden vorher über ihre diesbezüglichen Gedanken und Gefühle zu sprechen.

Ausschlaggebend sollte aber auf jeden Fall die Entscheidung des Patienten selbst sein.


Selbsttötung

kann unter bestimmten Voraussetzungen eine akzeptable Alternative zur aktiven Sterbehilfe sein.

Diese Voraussetzungen dürften in der Regel gegeben sein, wenn ein Patient ein geeignetes Medikament erhalten, hinunterschlucken und bei sich behalten kann.

Aber es gibt auch Patienten, die nicht mehr schlucken können, und Patienten, die allzu leicht alles wieder erbrechen. Nicht für jeden Patienten gibt es eine zumutbare Möglichkeit, seinem Leben selbst ein Ende zu setzen. Nicht für jeden ist die aktive Sterbehilfe überflüssig.

Andere Patienten, die sterben wollen, sind in einem körperlichen Zustand, dass sie beide Möglichkeiten wahrnehmen könnten: aktive Sterbehilfe erhalten oder ihrem Leben selbst ein Ende setzen.

Einige dieser Patienten in den Niederlanden bevorzugen die aktive Sterbehilfe, weil die Wirkung des tödlichen Mittels schneller und kalkulierbarer eintritt, wenn es gespritzt wird, als wenn es oral eingenommen wird; im letzteren Falle kann sich das Sterben über viele Stunden hinziehen.

In Deutschland sind nicht wenige Menschen der Meinung, die aktive Sterbehilfe sollte nur dann in Frage kommen, wenn eine Selbsttötung nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Dafür werden eine Reihe von Gründen angeführt: Man meint, einem Arzt sollte nicht ohne Not die seelische Belastung aufgebürdet werden, der er ausgesetzt wäre, wenn er die entscheidenden Handlungen zur Herbeiführung eines Todes eigenhändig ausführen müsste. Man meint, dass ein Patient, der seinen Tod selbst herbeiführt, damit einen letzten Beweis gebe, dass es ihm Ernst ist mit seinem Willen zu sterben.

Schließlich halte ich es für möglich, dass es Patienten gibt, die ihren Tod für ihre höchst persönliche Angelegenheit halten und ihn deshalb nach Möglichkeit selbst herbeiführen möchten.


Gesetze erschweren
Selbsttötungen unter humanen Umständen

Die Selbsttötung ist in Deutschland nicht verboten – aber es müsste sich einiges ändern, bevor alle Patienten, bei denen die körperlichen Voraussetzungen gegeben sind, in der Selbsttötung eine zumutbare Möglichkeit finden, ihrem Leben ein Ende zu setzen.

Manchmal werden sie sogar gewaltsam daran gehindert. Der Rechtsgrundsatz, dass eine medizinische Behandlung gegen den Willen des Patienten unzulässig ist, findet gerade bei Selbsttötungsversuchen häufig keine Anwendung.

Teilweise hat das sogar einen guten Sinn. Dass Selbsttötungsversuche Kurzschlusshandlungen sein können oder Hilferufe an die Umgebung, das ist keine Erfindung von Gegnern der Sterbehilfe.

Aber wenn ein schwerkranker oder schwerbehinderter Mensch nach reiflicher Überlegung den Entschluss zur Selbsttötung fasst, dann ist es anmaßend, ihm dergleichen zu unterstellen. Ein „Rettungsversuch“ in einem solchen Falle ist ein schwerwiegender Eingriff in das Recht des Patienten, über sein Leben und seinen Tod selbst zu entscheiden.

„Rettungsversuche“ werden nicht nur deshalb unternommen, weil Menschen meinen, sie handelten damit im Interesse des Patienten. Einige meinen, sie seien gesetzlich zu diesen „Rettungsversuchen“ verpflichtet. Bestimmte Personen, z. B. Ärzte und Ehegatten, haben tatsächlich eine „Garantenpflicht“ für das Leben eines Patienten, wenn der Patient bewusstlos ist. Umstritten ist, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen sich daraus eine Pflicht zu Rettungsversuchen bei einem Selbsttötungsversuch ergibt. Die unklare Rechtslage veranlasst manche Menschen, zu ihrer eigenen Sicherheit lieber einen „Rettungsversuch“ zu unternehmen.

Die Strafandrohung hat absurde Konsequenzen. Ärzten und Angehörigen ist es zwar erlaubt, einem Patienten ein zur Selbsttötung geeignetes Medikament zu verschaffen. Aber wenn der Patient das Medikament eingenommen hat, dann müssen sie vor Eintritt der Bewusstlosigkeit den Patienten verlassen, wenn sie sich nicht dem Risiko einer Strafverfolgung aussetzen wollen. Der Arzt schützt sich vor diesem Risiko am besten, wenn er dafür sorgt, dass er nicht erreichbar ist und nicht um „Rettung“ gebeten werden kann. Mit der Folge für den Patienten, dass der Arzt nicht eingreifen kann, falls es unerwartete und quälende Komplikationen gibt. Wenn auch die Angehörigen den Patienten verlassen – sei es, weil sie sich vor Strafverfolgung fürchten, sei es, weil der Patient selbst sie darum gebeten hat, um sie nicht diesem Risiko auszusetzen – dann muss der Patient allein sterben. Es ist ein unmenschliches Gesetz, das Menschen daran hindert, einem sterbenden Angehörigen in seinen letzten Augenblicken zur Seite zu stehen.


Selbsttötungen ohne Rücksprache mit anderen Menschen

Allein ist so mancher Patient schon früher, schon dann, wenn er eine Selbsttötung erwägt und nach einer Entscheidung sucht. Darüber mit anderen Menschen zu sprechen, mit Ärzten oder mit Angehörigen, das setzt großes Vertrauen zu diesen Menschen voraus. Denn anderenfalls müsste der Patient befürchten, als „selbstmordgefährdet“ in eine psychiatrische Klinik eingewiesen zu werden und damit gewaltsam an einer Selbsttötung gehindert zu werden.

Bleibt ein Patient mit seinen Selbsttötungsgedanken allein, dann vergrößert sich die Gefahr voreiliger Selbsttötungen. Ein vertrauensvolles Gespräch könnte einen Patienten dazu bewegen, sich intensiver mit dem Für und Wider einer Selbsttötung auseinanderzusetzen, und damit die Gefahr einer unbedachten Selbsttötung verringern. Allein die Zeit, die vergeht, wenn ein Patient ein Gespräch sucht – und sei es nur zu dem Zweck, hinsichtlich der Methode der Selbsttötung Rat zu finden – könnte dem Patienten Gelegenheit geben, nach einem Ansturm heftiger Gefühle etwas zur Ruhe zu kommen und einer Kurzschlussreaktion zu entgehen.

Ein vertrauensvolles Gespräch mit einem Arzt könnte überdies zu der Erkenntnis führen, dass noch nicht alle Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Es könnte beispielsweise Operationen geben, die der Arzt bislang wegen hohen Sterberisikos nicht erwähnt hat, die aber erwägenswert werden, wenn der Patient lieber sterben möchte als weiterleben wie bisher.


Selbsttötungen ohne fachkundige Hilfe

Wie man dem eigenen Leben ein Ende setzen kann, davon haben die meisten Menschen zwar eine ungefähre Vorstellung, aber kaum Fachkenntnisse darüber, wie sich die verschiedenen Methoden und ihre Einzelheiten auf Verlauf und Erfolgsaussichten eines Selbsttötungsversuchs auswirken. Ein Selbsttötungsversuch ohne diese Fachkenntnisse und ohne fachkundige Hilfe birgt eine Reihe von Risiken.

Es kommt vor, dass das Sterben dann qualvoller verläuft als erwartet.

Es kommt vor, dass ein solcher Selbsttötungsversuch scheitert. Das kann die verschiedensten Ursachen haben: Der Patient hat ein ungeeignetes Medikament verwendet, eine zu geringe Dosis genommen, hat das Medikament erbrochen, oder er wurde zu früh gefunden und „gerettet“. Oder er hat die Wirksamkeit einer anderen Methode falsch eingeschätzt, ist vielleicht aus einem Fenster gesprungen, das nicht hoch genug war für einen Sturz in den sicheren Tod.

Es ist schlimm genug für den Patienten, wenn er dann von vorn anfangen muss: noch einmal all die seelische Belastung auf sich nehmen, die ein Selbsttötungsversuch mit sich bringt.

Dabei kann er noch froh sein, wenn er nach dem Selbsttötungsversuch wieder da steht, wo er vorher stand. Wenn er Pech hat, ist er in einer psychiatrischen Klinik gelandet und wird daran gehindert, es noch einmal zu versuchen. Wenn er noch mehr Pech hat, dann hat er einen bleibenden Schaden davongetragen. Dann hat er weder den Tod, den er angestrebt hatte, noch das Leben, von dem er sich befreien wollte, er hat stattdessen ein noch schlechteres Leben.

Schließlich besteht die Gefahr, dass ratlose Patienten auf Methoden verfallen, mit denen sie anderen Menschen Schaden zufügen. So könnte ein Patient sich einen schnellen und sicheren Tod davon versprechen, wenn er sich vor einen ICE wirft – und der Lokführer erleidet einen Schock, den er sein Leben lang nicht vergisst, ja der so schwer sein kann, dass eine Psychotherapie erforderlich wird.


Selbsttötungen mit fachkundiger Hilfe

Die Probleme von Selbsttötungen ohne fachkundige Hilfe lassen sich verringern, wenn ein Patient sich eine professionelle Anleitung besorgt. Solche Anleitungen können Mitglieder von Organisationen wie der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben (DGHS) nach mindestens einem Jahr Mitgliedschaft erhalten; die Frist soll einen gewissen Schutz vor Kurzschlusshandlungen bieten.

Eine Schwierigkeit dabei ist, dass die empfohlenen Medikamente teilweise in Deutschland nicht erhältlich sind. Sie könnten im Ausland besorgt werden. Was den Nachteil hat, dass diejenigen, die fit genug dazu sind, im Allgemeinen nicht diejenigen sind, die diese Medikamente für eine Selbsttötung brauchen. Die Medikamente vorsorglich in gesunden Tagen zu besorgen, hilft nicht immer. Die Medikamente helfen wenig, wenn der Patient sie nicht erreichen kann: wenn er nicht aufstehen kann, um sie aus seinem Arzneischränkchen zu holen, oder wenn die Medikamente zu Hause liegen und der Patient im Krankenhaus. Der Patient wird in vielen Fällen auf die Unterstützung von verständnisvollen Angehörigen angewiesen sein.

Auch mit dieser Unterstützung sind nicht alle Probleme restlos beseitigt.  Es kann immer zu unerwarteten Komplikationen kommen, wenn ein Medikament nicht so wirkt wie erwartet. Zum Beispiel durch die Krankheit des Patienten, durch das Zusammenwirken mit anderen Medikamenten, die der Patient genommen hat, oder dadurch, dass die Gewöhnung an bestimmte Medikamente die Wirkung eines tödlichen Medikaments abschwächt. Neben diesen körperlichen Ursachen kann es psychische Ursachen für Komplikationen geben: Eine Selbsttötung geht mit extremem Stress einher, und Stress kann psychosomatisches Erbrechen auslösen. Durch Erbrechen kann die Wirkung des Medikaments vereitelt werden – andererseits kann es dazu kommen, dass der Patient schon zu benommen ist, um sich des Erbrochenen zu entledigen, und dass er qualvoll daran erstickt.

Eine gedruckte Anleitung zur Selbsttötung kann also nicht den Arzt ersetzen, der am besten weiß, wie das Auftreten von Komplikationen bei einem bestimmten Patienten verhindert werden kann, und der bei unerwarteten Komplikationen helfend eingreifen könnte.

Dazu müsste der Arzt die gesetzliche Möglichkeit haben, den körperlichen Beschwerden des Patienten entgegenzuwirken, ohne unerwünschte „Rettungsmaßnahmen“ einleiten zu müssen.

Einige Patienten dürften dankbar sein, wenn der Arzt darüber hinaus die Möglichkeit hätte, auf ihren Wunsch hin zu gewährleisten, dass der Selbsttötungsversuch auf jeden Fall gelingt. Dass er also, falls der Versuch an Komplikationen zu scheitern droht, durch aktive Sterbehilfe die Selbsttötung vollenden könnte. In einem solchen Fall könnten Beihilfe zur Selbsttötung und aktive Sterbehilfe einander ergänzen.


Ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung kann aktive Sterbehilfe nicht in jedem Fall ersetzen. In der Mehrzahl der Fälle kann sie jedoch eine zumutbare Alternative zur aktiven Sterbehilfe sein, teilweise sogar eine Alternative, die den Wünschen des Patienten am besten entspricht.


Braunschweig, den 21. Mai 2003

 


1 „Katechismus der Katholischen Kirche“, Absatz 2280-2283

2 „Katechismus der Katholischen Kirche“, Absatz 2278-2279:

2278   Die Moral verlangt keine Therapie um jeden Preis. Außerordentliche oder zum erhofften Ergebnis in keinem Verhältnis stehende aufwendige und gefährliche medizinische Verfahren einzustellen, kann berechtigt sein. Man will dadurch den Tod nicht herbeiführen, sondern nimmt nur hin, ihn nicht verhindern zu können. Die Entscheidungen sind vom Patienten selbst zu treffen, falls er dazu fähig und imstande ist, andernfalls von den gesetzlich Bevollmächtigten, wobei stets der vernünftige Wille und die berechtigten Interessen des Patienten zu achten sind.

2279   Selbst wenn voraussichtlich der Tod unmittelbar bevorsteht, darf die Pflege, die man für gewöhnlich einem kranken Menschen schuldet, nicht abgebrochen werden. Schmerzlindernde Mittel zu verwenden, um die Leiden des Sterbenden zu erleichtern selbst auf die Gefahr hin, sein Leben abzukürzen, kann sittlich der Menschenwürde entsprechen, falls der Tod weder als Ziel noch als Mittel gewollt, sondern bloß als unvermeidbar vorausgesehen und in Kauf genommen wird.

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